Adı-SoyadıDoğum Yeri / YılıYaşCinsiyetMedeni HaliSeçiniz...EvliBekarBoşanmışAnne Sağ veya Vefat EttiSeçiniz...SağVefat EttiNe zaman vefat etti?Baba Sağ veya Vefat EttiSeçinizSağVefat EttiNe zaman vefat etti?Telefon NumarasıE-PostaFakülteniz / BölümünüzÖğrenci NumarasıSon dönem not ortalamanızGeçmişteki başarı durumunuzSeçiniz...İyiOrtaKötüAcil Durumlarda Aranacak Kişinin İletişim Bilgisi / Yakınlık DerecesiÜniversite Öğreniminiz Süresince Nerede / Kiminle YaşıyorsunuzSağlık BilgileriKronik bir hastalığınız var mı?Seçiniz...EvetHayırDaha önce psikolog veya psikiyatristle görüştünüz mü?Seçiniz...EvetHayırEğer görüştüyseniz, hangi nedenlerle bu görüşmeyi yaptınız? Belirtiniz lütfen.Seanslarınızın süresi ne kadardı? Lütfen ay veya yıl olarak belirtiniz.Şu anda herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanıyor musunuz?Seçiniz..EvetHayırYanıtınız Evet ise ilacın/ilaçların adını belirtiniz lütfen.Aşağıdaki maddelerden daha önce veya şu anda kullanmış olduğunuz seçenekleri işaretleyiniz.Seçiniz...SigaraAlkolUyuşturucu MaddeDaha önce hiçbirini kullanmadım/kullanmıyorumPDRAM’a başvurmaya nasıl karar verdiniz?Seçiniz...Kendi kararımAile isteğiArkadaş tavsiyesiÜniversite dışındaki bir uzman önerisiPDRAM’a başvurma sebebinizi kısaca belirtiniz lütfen.Probleminiz ne zamandan beri devam ediyor? İlk kez ne zaman hissettiniz?Probleminiz günlük, haftalık veya daha seyrek aralıklarla mı ortaya çıkıyor? Ne sıklıkla bu durumla karşılaşıyorsunuz?Probleminizin şiddeti değişiyor mu? Bazen daha mı kötüleşiyor yoksa her zaman aynı mı kalıyor?Belirli durumlar veya olaylar, probleminizin ortaya çıkmasına neden oluyor mu? Eğer öyleyse, bu tetikleyiciler neler?Daha önce bu problemle ilgili ne tür çözümler veya başvurular denediniz? Bu çözümler ne kadar etkili oldu? Gönder